Když zdravotníci a lékaři, kteří znají omezení moderní medicíny, onemocní nevyléčitelnou a smrtelnou chorobou, velmi často se rozhodnou nevyužít život prodlužující léčbu. Jeden americký lékař napsal, proč je nejlepší zemřít v klidu a pokoji doma, než umírat pod sedativy sám, mezi čtyřmi stěnami nemocničního pokoje. Před několika lety si jeho známý, Karel, velmi respektovaný ortoped, našel malou bouli na břiše. Požádal svého kamaráda chirurga, aby se na to podíval a ten při operaci zjistil, že se jedná o rakovinu slinivky. Chirurg, který Karla operoval, byl jedním z nejlepších v celé zemi.

Dokonce vymyslel zcela nový způsob, jak tuto formu rakoviny léčit, který zvýšil pravděpodobnost pětiletého přežití z 5 na 15%, ovšem za cenu velmi špatné kvality života.

Karel o takovou léčbu neměl zájem. Druhý den podal v nemocnici výpověď, odešel domů a již nikdy do žádné nemocnice nevkročil. Věnoval se rodině a snažil se co nejdéle si užít zbytek času, který mu byl vyměřen. O několik měsíců později zemřel. V klidu a pokoji, za přítomnosti celé rodiny. Nepodrobil se žádné chemoterapii, radioterapii ani neabsolvoval chirurgickou léčbu. Zdravotní pojišťovnu nestál ani korunu.

Přestože se o tom příliš často nemluví, je potřeba si připomenout, že i lékaři umírají. A neumírají jako my ostatní. Oproti všeobecnému přesvědčení, že se jim dostává té nejlepší možné léčby, ke které se většina lidí nemá šanci dostat, je opak pravdou. Často se totiž rozhodnou, že se žádné léčbě nepodrobí. Celý svůj profesní život tráví tím, že se snaží vyrvat své pacienty ze spárů smrti a když musí stejnému problému čelit sami, berou to často docela klidně. Vědí přesně co se stane, znají všechny možnosti, které jim medicína nabízí a mají přístup k té nejlepší zdravotní péči, jakou si můžou přát. Ale přesto toho často nevyužívají.

Samozřejmě ani lékaři nechtějí zemřít. Chtějí žít, jako všichni ostatní. Bohužel ale znají omezení moderní medicíny. A vědí také dost o smrti na to, aby věděli, čeho se všichni lidé bojí nejvíce: umírání v bolestech a o samotě. Promluvili si o tom se svou rodinou. A chtějí si být jisti, že až přijde jejich čas, nikdo se nebude pouštět do hrdinství a lámat jim v posledních chvílích života žebra při pokusu o kardiopulmonární resuscitaci (to se totiž opravdu stane, pokud je resuscitace provedena správně).

Téměř všichni lékaři a zdravotníci již na vlastní oči mnohokrát viděli nebo na pacientech prováděli to, čemu se odborně trochu ošklivě říká "marná péče". Marná péče je snaha lékařů nasadit nejmodernější technologie na udržení smrtelně nemocného člověka při životě stůj co stůj. Pacient bude připojen na přístroje a hadičky a nadopován léky. Tohle všechno se děje na jednotkách intenzivní péče a stojí každý den desítky tisíc korun. A výměnou za tuhle cenu pacient získá jenom utrpení, které bychom nepřáli ani nejhoršímu nepříteli.

Lékaři ani nedokáží spočítat, kolikrát jim jejich kolegové nad těžce nemocným pacientem, řekli něco jako: "Slib mi, že mě zabiješ, pokud mě někdy uvidíš v tomto stavu." A opravdu to myslí vážně. Někteří zdravotníci dokonce nosí odznaky s nápisem "NERESUSCITOVAT", aby ostatním kolegům sdělili, že si nepřejí být resuscitováni. Dokonce tento odznak někdo má i jako tetování. Poskytovat lékařskou péči, která lidem způsobuje utrpení jsou opravdová muka. Lékaři jsou školení k tomu, aby získávali od pacientů informace a skrývali přitom své vlastní pocity. Nicméně v soukromí, mezi ostatními lékařskými kolegy, se o své radosti a strasti neváhají podělit.

"Jak může někdo tohle udělat svým příbuzným?" Tuto a podobné otázky si kladou.

Utrpení pacientů, které lékaři mají každý den před očima, je zcela určitě jedním z důvodů, proč je mezi lékaři nejvíce alkoholiků, sebevražd a deprese než u jiných profesí. Utrpení, které lékaři v nemocnici vidí, je také jedním z hlavních důvodů, proč jich řada odchází z nemocnice pryč do soukromé ordinace nebo mimo obor.

Jak je možné, že lékaři poskytují tolik marné péče, kterou by sami sobě normálně neposkytli?  Odpověď na tuto otázku je jednoduchá. Mohou za to pacienti, lékaři a systém financování zdravotní péče. Roli pacientů si můžeme ilustrovat na jednoduchém příkladu, kdy pacient ztratí vědomí a je přijat do nemocnice. Protože na tyto situace nikdo není připraven a nemá pro podobné situace žádný plán, končí to tak, že šokovaní a vystrašení příbuzní se ocitají v bludném kruhu. Je toho na ně moc a neví kudy kam. Když se jich doktoři zeptají zda mají udělat "úplně všechno", tak jako v transu odpoví, že ano.

A pak začne zlý sen.

Někdy rodina smrtelně nemocného pacienta skutečně opravdu chce, aby lékaři "udělali úplně všechno", ale většinou chtějí "udělat všechno co má smysl." Berou to tak, že stačí doktorovi říci, aby udělal "všechno" a on už si s tím poradí. A takhle to probíhá v devíti případech z deseti.

Další věcí, která celou situaci ještě více zamotává, jsou nerealistická očekávání kladená na samotné lékaře. Většina lidí si myslí, že kardiopulmonární resuscitace je velmi spolehlivým postupem záchrany lidského života, ovšem neplatí to vždy. Pokud dojde k zástavě srdce u jinak zdravého pacienta nebo při operaci, má resuscitace smysl a dokáže opravdu zachránit život. Ovšem pokud resuscitaci použijeme na pacienty, kteří jsou již stářím velmi sešlí nebo trpí nevyléčitelnou chorobou, je přínos resuscitace velmi malý. Jde tak vlastně jen o to, že pacientovi zbytečně způsobíme bolest a kvalitu života mu to nijak nezlepší.

Ovšem nesmíme zapomínat ani na roli samotných lékařů, která je také velmi zásadní. Problém je v tom, že i ti lékaři, kteří neradi poskytují marnou péči, musí najít způsob jak respektovat přání pacientů a jejich rodin. Pokud opět použijeme náš příklad s jednotkou intenzivní péče a pacientem v bezvědomí, tak situace bývá následující. Nevyléčitelně nemocný pacient upadá do bezvědomí a na chodbě před oddělením jsou jeho plačící příbuzní a rodina. Rodina nemusí znát jméno ošetřujícího lékaře, protože ten má třeba dovolenou nebo ho někdo jiný zastupuje. Lékař si tedy musí získat důvěru rodiny, a to v situaci, která je velmi nepříjemná a choulostivá pro všechny strany.

Příbuzní pacientů si často myslí, že pokud lékař nechce nebo odmítne poskytnout marnou péči, snaží se ušetřit čas nebo náklady na léčbu. I když někteří lékaři jsou v komunikaci lepší než ostatní, stejně musí všichni čelit stejnému tlaku. Nejlepší strategií v takové situaci je říci pacientům na rovinu co mohou očekávat a nabídnout jim jednotlivé možnosti dalšího postupu. Pokud pacienti nebo jejich příbuzní trvají na marné péči, je potřeba jim jednoduše a srozumitelně říci, že tato léčba by jen prodloužila utrpení pacienta a neměla by pro něj žádný přínos. Pokud i po přátelském a srozumitelném vysvětlení pacienti stále trvají na marné nebo dokonce škodlivé léčbě, nezbude lékaři nic jiného, než požádat jiného lékaře nebo nemocnici o převzetí péče o daného pacienta (pokud je to z lékařského hlediska přiměřeně možné).

Kolega lékař vzpomíná na jednoho pacienta, kterého musel přeložit do jiné nemocnice. Byl to právník z rodiny jednoho významného místního politika. Trpěl těžkým diabetem a závažnou poruchou krevního oběhu a během léčby se u něj vyvinula ischémie dolní končetiny (nedostatečné zásobení kyslíkem - nedokrvení). Musel se rozhodnout, zda okamžitě podstoupit operaci nebo zda jí odložit, dokud se jeho stav nezlepší a nevyřeší se problém se srdcem.

Protože jsem věděl, jaká jsou rizika operace, snažil jsem se ho přesvědčit, aby operaci odložil. Nicméně, pacient vyhledal jiného lékaře, kterého jsem neznal.

Protože tento lékař mého pacienta neznal tak dobře jako já, rozhodl se, že operace ischemické (nedokrvené) končetiny bude provedena na obou dolních končetinách s cílem obnovit cévní zásobení. Nicméně vzhledem k tomu, že pacient v důsledku onemocnění trpěl chronickým sklonem k tvorbě krevních sraženin, operace se nepodařila a krevní oběh do postižené končetiny nebyl obnoven.

To nakonec vedlo ke vzniku gangrény a oboustranné amputaci dolní končetiny. O dva týdny později tento pacient zemřel v jedné velké fakultní nemocnici.

Je snadné v podobných případech házet vinu na lékaře nebo pacienty, ale často jsou všechny strany obětí našeho systému zdravotní péče, který přímo podporuje nadměrnou a marnou léčbu. Většina lékařů se bojí soudních sporů, a tak udělají vše, oč je pacient nebo jeho rodina požádají, aby neriskovali soudní spor. A někdy se může stát, že i když se člověk na všechno řádně a poctivě připraví, stejně ho ten systém nakonec dostane.

Další z mých kolegů vzpomínal na pacienta, kterému bylo 78 let a již řadu let trpěl těžkou nemocí a musel absolvovat více než 15 rozsáhlých chirurgických zákroků. Říkal mému kolegovi lékaři, že nikdy a za žádných okolností již nechce být znovu připojen na přístroje ani resuscitovat. 

Nicméně jednou o víkendu tohoto pacienta postihla cévní mozková příhoda a byl v bezvědomí a bez své manželky převezen na jednotku intenzivní péče do nemocnice v jiném městě. Lékaři udělali všechno možné, aby pacienta resuscitovali a napojili na přístroje. To ovšem pro pacienta bylo jako zlý sen. Když můj kolega přijel do nemocnice, kam byl pacient převezen, aby převzal péči o něj, promluvil si s manželkou pacienta a ukázal jí podepsané prohlášení jejího manžela o tom, že si nepřeje být resuscitován. Pak můj kolega přístroj vypnul a nechal pacienta odejít. Pacient zemřel o dvě hodiny později. Přestože tento pacient řádně podepsal všechny dokumenty a informovaný souhlas, nemohl zemřít tak, jak si přál. Zasáhl systém. Navíc, jedna z ošetřovatelek, lékaře, který pacienta od přístrojů odpojil, nahlásila vedení nemocnice, které podalo trestní oznámení pro podezření z vraždy.

Lékař byl nakonec samozřejmě zproštěn všech obvinění, nicméně přestože pacient ústně před svědky i písemně řádně vyjádřil a potvrdil své přání nebýt resuscitován, musel kolega k soudu. Vyhlídky na policejní vyšetřování a soud jsou pro každého lékaře doslova noční můrou. Kolega mi pak říkal, že by pro něj bylo bývalo mnohem jednodušší, kdyby nerespektoval přání pacienta, prodloužil mu život a nechal ho trpět o dalších několik týdnů navíc. Nejenže by si vydělal více peněz, ale také by nemocnice od zdravotní pojišťovny dostala více peněz za "léčbu".

Nelze se proto divit, že řada lékařů raději provádí marnou a zbytečnou léčbu.

Ovšem nikoli pokud se to týká jich samých. Téměř každý si dokáže najít způsob jak zemřít v klidu domova, protože bolest lze dnes zvládat mnohem lépe než tomu bylo dříve. Navíc se i u nás začínají objevovat hospice, které pacientům se smrtelným onemocněním v posledním stádiu nabízí pohodlí a důstojnější odchod ze života než zbytečná léčba na jednotkách intenzivní péče.

Paradoxně z výsledků klinické studie, která porovnávala dobu přežívání u pacientů se stejnou diagnózou v hospicích a ve zdravotnických zařízeních, vyplynulo, že "neléčení" pacienti v hospicích žijí déle než ti, kteří aktivně vyhledávají marnou léčbu. Před několika lety jeden můj známý dostal epileptický záchvat, který byl vyvolán mozkovými metastázami plicního nádoru.

Absolvoval prohlídky u různých specialistů a výsledkem bylo, že mu nabídli agresivní chemoterapii a radioterapii, která by mu prodloužila život maximálně o 4 měsíce, z nichž by téměř dva musel strávit docházením na léčbu do nemocnice. Můj známý se nakonec rozhodl léčbu nepřijmout a nechal si napsat jenom léky na zmírnění otoku mozku. Přestěhoval se ke svému bratrovi.

A strávili společně dalších 8 měsíců, které si hezky užili.

Během této doby vůbec poprvé navštívili Disneyland. Nebo se doma jen tak flákali. Protože můj kamarád byl velký fanda tenisu, navštívili spolu s bratrem Wimbledon. Dokonce přibral na váze, protože jedl jen svá oblíbená jídla a nemusel jíst nemocniční stravu. Neměl žádné velké bolesti a zachovával si veselou mysl. Pak se jednoho dne už neprobudil. Strávil tři dny v kómatu a zemřel. Náklady na jeho léčbu za těch 8 měsíců, kdy užíval léky na zmírnění otoku mozku, dosáhly asi 550 Kč.

Přestože můj kamarád nebyl lékař, uvědomoval si, že chce kvalitní život a ne jen delší život bez kvality.

Nemá to tak většina z nás?

Pokud existuje ta nejlepší péče o nevyléčitelně nemocné pacienty, tak je to taková péče, která jim umožňuje "zemřít důstojně".

Je to jenom naše volba.

Takže žádné hrdinství a až přijde čas, odejděme se vztyčenou hlavou.

MUDr. Michal Vilímovský

 Zpracováno podle The Guardian